Investigación de accidentes

saber las causas reales

Sentencia la sabiduría popular que el “hombre es el único animal que tropieza dos veces en la misma piedra”. Cierto, algunas personas aprenden y adquieren experiencia por el efecto repetitivo de la acción – reacción. Que nadie se sienta aludido, pero así también logramos que algunos animales aprendan ciertas pautas. Lo anterior, tiene su punto negativo para las personas, puesto que nosotros contamos con capacidades intelectuales que correctamente aplicadas a la accidentalidad deberían servir para evitar los accidentes, o al menos disminuirlos, por la repetición de causas.

España es un país que dispone de estadísticas sobre accidentalidad, estas muestran las causas inmediatas por las que ocurrieron los accidentes; caídas desde altura, resbalones, etc. Pero resulta francamente difícil encontrar estadísticas o trabajos que traten las causas básicas, los fallos del sistema, como por ejemplo los incumplimientos al articulado de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales. Estas, como las meigas, puede que haberlas haylas, pero son solo visibles por unos pocos iniciados. Esta ausencia de información dificulta que una mayoría de empresas puedan tomar decisiones acertadas para emprender una más eficaz prevención de accidentes. Dar palos de ciego, es también muy español. El problema podría radicar en que una mayoría de las investigaciones de accidentes se quedan en la superficie, no buscan las causas básicas, los fallos del sistema. Si estamos equivocados, entonces que se publiquen las causas reales.

Con este artículo pretendemos enfatizar la importancia de realizar una rigurosa y sistemática investigación de accidentes e incidentes, con el objetivo de descubrir las verdaderas causas por las que ocurren.

El proceso de investigación de cualquier accidente debe asentarse en los siguientes pilares;

• 1. Los accidentes se construyen. Solo en casos muy excepcionales existe la mala suerte, o suceden de manera repentina. La construcción del accidente pudo iniciarse, horas, días, meses e incluso años antes de finalmente materializarse. Posiblemente haya que investigar de largo hacia atrás.
• Los accidentes pueden empezar a construirse en las mesas de los gerentes. El accidentado, a veces, es quien materializa la falta de seguridad en la operación.
• La investigación debe realizarse en un entorno exento de culpables, orientada a la búsqueda e identificación de los fallos del Programa, nunca a determinar culpables.
• La investigación del accidente debe ser responsabilidad de un gerente, pero no del gerente del área donde ocurrió el accidente.

Una básica e inicial clasificación de las causas de los accidentes las divide en Causas Inmediatas y Causas Básicas. Las primeras a su vez se dividen en Actos Inseguros (los que cometió el accidentado) y en Condiciones Inseguras (las condiciones en las que trabajaba el accidentado). Las Causas Básicas se dividen también a su vez en Factores Personales (las capacidades y habilidades del trabajador para la tarea que desarrollaba) y en Factores del Trabajo (la organización del trabajo y las instrucciones para hacerlo). Una vez identificadas las causas inmediatas y las básicas estaremos en condiciones de analizar si hubo o no fallo en el Programa de Gestión de Riesgos y Prevención de Accidentes, lo que finalmente nos permitirá tomar la decisión para evitar un nuevo accidente por las mismas causas.

Para ilustrar de manera práctica el párrafo anterior, tomamos como ejemplo un posible accidente en el que un trabajador cae desde altura llevando puesto un arnés de seguridad. Si no se realiza la investigación, salvo que existan testigos presenciales, podría determinarse como causa del accidente que el trabajador no enclavó el arnés a un punto seguro. Sin embargo, una investigación sistemática y rigurosa del accidente podría determinar si:

La investigación del accidente debe ser responsabilidad de un gerente, e iniciarse inmediatamente después de ocurrido y en ese mismo lugar, donde además de visitarlo, se podrá tomar fotos, entrevistar a testigos, revisar registros locales, etc. Es muy importante asegurar que las pruebas permanecen sin alterar o modificar, ya que además pueden ser necesarias para una posible investigación encargada por las autoridades. La investigación debe continuarse en los despachos, donde se podrá procesar la información recogida, entrevistar a gerentes, analizar si existía o no la norma interna adecuada, la formación y entrenamiento del trabajador sobre la tarea, etc., hasta identificar si hubo un fallo en el Programa de Gestión de Riesgos y Prevención de Accidentes de la empresa.

Una vez conocidas las causas del accidente, que hasta entonces se habrán manifestado secretas, oscuras y discutibles, se podrán acordar las acciones correctivas, las personas responsables de desarrollarlas y las fechas en las que deben ser alcanzadas.

No es menos importante que todos los empleados, sin importar su nivel u ocupación, queden informados sobre las causas reales del accidente y las acciones correctoras emprendidas. En caso contrario, volveríamos al principio de este artículo; aprendizaje por efecto repetitivo de la acción – reacción.

Voltaire afirmó; “lo que llamamos casualidad no es, ni puede ser, sino la causa ignorada de un efecto desconocido”. Dejemos a un lado y para siempre que el azar y la mala suerte son causas de los accidentes, porque aún siendo cierto que es el destino quien baraja y reparte las cartas, es aún más cierto que somos las personas quienes las jugamos.

No duden en contactar con Prevensis si desean mayor información sobre este tema, o para conocer la programación de la formación abierta o in company sobre los procesos de investigación de accidentes.